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Gruppo I (Patenti A, B, B+E) - Certificazione di idoneità alla guida di veicoli per pazienti con epilessia

CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI PER PAZIENTI CON EPILESSIA

Gruppo I (Patenti A, B, B+E)

Primo certificato /__/                          Controllo /__/

Si certifica che, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, il/la Sig./Sig.ra
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita /__/__//__/__//__/__/   Residenza……………………………………………………………………………………………………………

Diagnosi:                       Riferita /__/                           Non Riferita/__/

Se riferita la data della diagnosi  /__/__//__/__//__/__/

Diagnosi sindromica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Assenza di crisi negli ultimi 12 mesi                    No /__/                     Sì /__/

Se l'ultima crisi è occorsa da meno di 12 mesi, specificare tipo e circostanze:
/__/ Crisi epilettica provocata                                                              Data /__/__//__/__//__/__/

Numero crisi provocate nei 12 mesi:                   Una /__/                    Due o più /__/

Fattori provocanti ……………………………………………………………………………………………………………………………………

/__/ Unica crisi non provocata                                                              Data /__/__//__/__//__/__/

/__/ Crisi solo in sonno (da almeno 12 mesi)                                       Data /__/__//__/__//__/__/

/__/ Crisi senza effetti sulla coscienza o sulla capacità di azione (da almeno 12 mesi)
                                                                                                             Data /__/__//__/__//__/__/

/__/ Crisi occorsa dopo sospensione o riduzione del trattamento per decisione del medico

Data /__/__//__/__//__/__/  Il trattamento precedente è stato ripristinato?  No /__/  Sì /__/

/__/ Altra perdita di coscienza ………………………………………………………………………………………………………………………………………

/__/ Altro tipo di crisi epilettiche non previsto dalle categorie precedenti …………………………………………………………………
                                                                                                              Data /__/__//__/__//__/__/

Paziente sottoposto a chirurgia dell'epilessia?     No /__/     Sì /__/      Data /__/__//__/__//__/__/

Assenza di crisi negli ultimi 12 mesi                      No /__/     Sì /__/
_________________________________________________________________________________________

Giudizio dello specialista sull'idoneità alla guida: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data /__/__//__/__//__/__/

 

Firma e Timbro dello Specialista ………………………………………

 

Per presa visione e ritiro certificazione …………………………………………………………………………………………………………………

 

 

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